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            濕潤燒傷膏治療手指末節皮膚軟組織缺損的臨床

            中山市黃圃人民醫院燒傷創瘍皮膚科? 何仁亮 李鳳春 程 鵬
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            【摘要】 目的 探討手指末節皮膚軟組織缺損傷的治療方法。方法 對105例174個手指末節皮膚軟組織缺損傷, 簡單清創后,創面應用濕潤燒傷膏(MEBO)治療。結果 105例174個手指末節皮膚軟組織缺損創面均獲修復,優良率為87.93%,無1例需要植皮或皮瓣修復。結論 MEBO治療手指末節皮膚軟組織缺損傷療效良好,尤其對于手指末節V區皮膚軟組織缺損的修復具有更大的優勢。
            【關鍵詞】 MEBO;手指末節;皮膚軟組織缺損;治療
            在急診創傷病例中,手外傷占15.0%~28.6%[1~2],而在創傷骨科急癥中,手外傷則約占40%[3]。指尖軟組織損傷更是多見, 常伴有軟組織缺損指骨外露。指尖脫套性損傷的傳統處理方法為殘端修整或行帶蒂皮管修復,術后外形及功能均較差[4]。我科自2005年3月~2010年3月,用MEBO治療指尖皮膚軟組織缺損傷105例174指, 均取得了較好的臨床效果, 避免了不必要的截指, 保留了手指長度和功能?,F報告如下:
            1. 臨床資料
            1.1. 一般資料
            患者105例,傷指174個, 其中男性72例, 女性33例, 年齡4歲~61歲。127例為單指損傷, 19例為雙指損傷,3 例為3指損傷(整個手的擠壓傷);拇指31個, 食指64個, 中指52個,無名指和小指共27個。損傷原因主要包括切割、沖壓及電鋸傷、刀切傷、石頭砸傷等。
            1.2. 分型及分級標準
            參照項力源等[5]的末節斷指分型標準,依斷指平面、損傷類型,分為5區、3級,即Ⅰ區:中節指骨遠端1/3至遠指間關節囊近側緣;Ⅱ區:遠指間關節平面(關節囊內);Ⅲ區:遠指間關節囊遠側至甲后襞游離緣;Ⅳ區:甲后襞游離緣至甲1/2;Ⅴ區:甲1/2以遠。A級:指體無挫傷,斷面整齊;B級:指體明顯挫傷,斷面不整齊、缺損,但可以靠短縮指骨克服血管缺損;C級:指體嚴重挫傷或撕脫傷,軟組織缺損需要組織移植或移位。
            2. 治療方法
            2.1. 清創止血和固定
            在無菌操作下清創, 注意盡量不使用雙氧水等刺激性強的消毒液,小心清除創面污物,盡量保留有活性的皮膚軟組織。清創時避免出現新的活動性出血灶,盡量不要縮短外露的指骨, 可用克氏針髓內固定骨折, 減少對外露指骨血運的破壞, 修復斷裂的肌腱, 簡單縫合尚存有活力的軟組織, 對皮膚及軟組織缺損部分不做植皮。清創后的活動性出血,可以在有效止血的前提下疏松縫合,以免影響局部血運。出血一旦停止,應盡早拆除縫線。
            2.2.局部治療
            用MEBO涂抹創面約1 mm厚, 然后用MEBO無菌敷料做成的油紗(每支MEBO做成3塊無菌油紗)包扎止血,24 h后打開敷料,暴露創面治療, 每4 h~6 h涂1次MEBO,或者繼續包扎治療,每天換藥2次。一般2 d~7 d可見逆行及挫傷嚴重的軟組織變黑壞死,應及時清除壞死組織以利于創面的再生。隨著時間的推移,可見外露骨表面和周圍及骨端髓腔內有新生肉芽組織增生, 以覆蓋裸露的指骨、肌健。創面周圍有白色上皮組織生長, 創面逐漸愈合。最長治療時間達3個月。
            2.3. 全身治療
            傷后常規使用破傷風抗毒素1500 IU 皮試陰性后肌肉注射,對創面沾污嚴重或受傷8 h以上者,則注射3000 IU。術后根據本院感染科所提供的細菌流行情況以及患者既往抗生素使用情況,選擇青霉素類或克林霉素類抗生素肌注,或靜脈注射。對新鮮傷口在清創前足量使用抗生素1次,然后連續使用5 d~7 d后停藥,以后根據創面情況及細菌培養情況選擇抗生素。對創面沾污嚴重或受傷8 h以上者則連續使用抗生素至創面無紅腫、無蜂窩組織炎方可停藥[6]。
            2.4. 療效評價
            優:創面愈合, 皮膚無瘢痕, 傷指保留長度,關節無強直,指甲和指紋完整,指尖神經分布多,治療后神經功能恢復快,兩點辨別覺為2 mm~4 mm;良:創面愈合, 皮膚無明顯瘢痕, 傷指出現短縮,但比創傷面遠,可有部分指甲和指紋;可:創面在原有創面上愈合, 皮膚出現明顯瘢痕, 傷指出現短縮,可有部分指甲和指紋;差:創面不能愈合, 需植皮或皮瓣轉移修復。
            3. 治療結果
            所有病例全部愈合, 愈合時間平均5 w,最長3個月,無1例需要植皮或皮瓣修復創面。具體見表1~2。


            注:1. 因為結果中均無療效等級“差”,本表中省略;
            2. 全組總體愈合優秀率為63.8%,優良合并率達87.9%;
            3. 愈合優良率與手指末節損傷程度有關,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區損傷的優秀愈合率均低于50%,而Ⅳ、Ⅴ區的愈合優良率達100%。
            Note: 1. For no “poor” was available in results, the table didn't list it.
            2. The total excellent rate of the whole group was 63.8%, and the combined rate 87.9%.
            3. The combined rate was related to the degrees of distal finger injuries, the excellent healing rate of injury in Zone I, II, III was all below 50% while the combined rate of Zone IV, V was 100%.
            4. 討論
            4.1. 初期截指的唯一絕對適應證是該部分血液供應的不可逆性的喪失[7]。 手指末節損傷臨床很多見, 因手及前臂皮下軟組織少,創傷后易發生血管、神經及肌腱損傷,關節開放或骨外露等。傳統修復方法常需Ⅱ期手術,目前較常見的治療方法包括旨在保證手指外觀和功能的各種方式的帶真皮下血管網皮片修復術[8]和用鄰指或掌部帶蒂皮瓣修復創面術[8],以及不強調保證手指外觀和功能的徹底清創清除壞死及挫碎組織,將殘端指骨碎片清除、殘端磨平后,將末節直接縫合閉合創面的殘端清創縫合術。前者不僅要求有一定的設備,也要求術者具有一定的顯微外科技術和經驗,同時對供皮區和受皮區的情況也有一定的要求,有術者甚至認為帶真皮下血管網皮片修復術只適應于創基血供良好的新鮮創面[9]。后者盡管術式簡單,對術者和設備要求不高,但會使殘指短縮出現畸形,引起功能障礙,影響手指外觀。用鄰指或掌部帶蒂皮瓣修復創面則需擴大手術范圍,費時長,手術費用高,特別在伴有嚴重的復合傷時病情也難以允許。魏加國等[10]注意到,手指末節軟組織挫裂損傷多破壞軟組織的血運, 出現軟組織的缺血壞死, 而末節指骨的骨內膜和骨外膜血液供應, 在傷后早期多未被完全破壞, 只要及早應用MEBT/MEBO治療, 就能最大程度地保護末節指骨的血運, 防止指骨壞死, 有利于骨肉芽的生長, 促進愈合。治療中應保留傷指長度, 而不能因為軟組織的缺血缺損輕易地縮短指骨, 損害手的功能。
            4.2. MEBO能祛腐生肌、促進肉芽組織的生長,上皮組織的再生。我們對因缺血壞死的指端應用MEBO治療, 取得了較好的臨床效果[11]。同時我們發現,對那些懷疑有軟組織缺血壞死以及伴有軟組織缺損的手指末節損傷, 清創后即應用MEBO效果更好, 可以減少軟組織的壞死范圍, 避免暴露指骨和肌腱的干燥壞死, 明顯縮短臨床愈合時間。根據MEBO能維持胚胎小白鼠胃及小腸組織植塊在體外存活并增殖的研究成果[12~13], 我們推測早期應用MEBO可以使缺血瀕死期的組織細胞存活, 減少壞死范圍, 縮短愈合時間。
            4.3. MEBO具有較強的抗感染作用,能使大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌形態變異,使綠膿桿菌色素消失,金黃色葡萄球菌血漿凝固酶的產生能力減弱,細菌代謝合成速度減慢,生長繁殖速度和毒性作用受到影響[14]。然而,過度清創,破壞局部血運,以及使用強烈消毒劑均可損傷組織細胞的再生功能,反而增加局部感染的機會,影響創面的修復效果。因此我們建議,盡量不應用刺激性強的消毒劑, 也不要過度清創, 以免破壞血運。在用藥過程中, 要注意保持濕潤燒傷膏的使用原則:即“三無”和“三及時”原則。對于Ⅴ區末節手指皮膚軟組織的缺損,應用MEBO治療具有良好的療效,但損傷在關節和跨關節的缺損,MEBO的治療可以使創面在損傷處修復,但不能修復關節缺損,因此,對于關節近端末節手指缺損,如果有手術指征,可以考慮手術治療。
            4.4. 在我們以往的研究中,將手指末節缺損的再生修復過程劃分為4個過程:創面壞死期、創面壞死組織液化期、創面肉芽組織增生期、創面皮膚再生期[6]。但本研究發現,在手指末節Ⅴ區的皮膚軟組織缺損修復中,這種界限不是十分明顯,但在手指末節Ⅰ區~Ⅳ區的修復中,這種界限可能更容易觀察到,有時這種分期相互重疊。

            參考文獻
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